БЕРЕМЕННОСТЬ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ЗППП

 

Факторы, которые влияют на возникновение беременности

Эффективность презервативов из латекса для предотвращения болезни

Проницаемость мембраны латекса

Дополнительная информация о проницаемости латекса

Заключение

 

Презервативы - единственный доказанный противозачаточный метод, который уменьшает риск всех ЗППП, включая ВИЧ. Таким образом, презервативы могут быть полезными как противозачаточное, так и профилактическое средство. Презерватив можно использовать и в комплексе с другими противозачаточными средствами для предотвращения болезней.

Ряд исследований позволили установить, что использование презервативов - намного более важный фактор в предотвращении и беременности и болезни по сравнению с возможностью отказа презерватива через разрыв или сползание. Возникновение незапланированной беременности при использовании презерватива, прежде всего,связано с неправильным его использованием, а не с дефектными презервативами, т.к. отказ непосредственно презерватива исключительно редок. (FDA)

 

Факторы, которые влияют на возникновение беременности

Результаты исследований противозачаточной эффективности презервативов значительно различаются, поскольку зачастую они проводились с применением и других методов контрацепции. Кроме того, на результаты исследования может оказать влияние и методология исследования. Частота беременности среди исследованных пар, использующих презервативы на протяжении года, составляет от 2 до 14 на 100 женщин. (Hatcher), в то время как среди пар, которые перестали использовать контрацепцию в связи с планируемой беременностью, эти цифры составляют приблизительно 85 на100 пар.

Были проведены исследования факторов, влияющих на возникновение беременности при применении контрацептивов среди различных групп участников: женатых, холостых, взрослых, подростков, с разным уровнем образования и т.д. Было установлено, что многое зависит от правильности использования контрацептив.. Поставщики и пользователи должны быть знакомы с правилами использования и типичными ошибками использования контрацептива, оценками оптимального и среднего риска возникновения беременности..

Самая низкая частота беременности отмечается при правильном использовании контрацептива в каждом половом сношении. При правильном использовании презервативов частота беременности составляет 3 процента в год. (Trussell)

Недавно законченное рандомизированное исследование, сравнивало презервативы из латекса и мужские пластиковые презервативы по частоте возникновения беременности среди пар, которые использовали презервативы в каждом половом сношении, так называемое " последовательное использование." Частота беременности за шесть месяцев использования составила - 1.2 на 100 женщин, использующих презервативы из латекса и 2.6 на 100 женщин, использующих пластиковые презервативы. Эти данные можно сравнить с 2 и 4 беременностями на 100 женщин за 12 месяцев в предыдущем исследовании.

Наиболее часто цитируемый метод оценки факторов, влияющих на беременность - это частота возникновения беременности среди 100 пар, использующих метод. Этот метод может включать как совершенное, так и несовершенное использование. Частота беременности в течение типичного использования может быть намного выше, чем в течение совершенного использования, особенно для такого, зависимого от полового акта контрацептива, как презерватив. Многочисленные исследования проводятся для того, чтобы иметь возможность идентифицировать диапазон типичной частоты возникновения нежелательной беременности и выявлять под-группы, которые особенно хорошо или плохо подходят для использования данного метода контрацепции.

Многие предполагают, что частота не запланированной беременности, приводящаяся для пользователей презерватива, соответствуют количеству презервативов, которые потерпели неудачу, сравненных, например, с 10 процентами типичной частоты беременности и с 10 процентами отказов презерватива. Фактически же, отказ презерватива крайне редок. К отказу презерватива относится его разрыв и частичное или полное соскальзывание в течение полового акта. Более высокая частота отказов презервативов при типичном его использовании, прежде всего, связана с неправильным его использованием, а не с отказом самого презерватива. Исследование показало, что лишь небольшая часть пользователей сообщает об отказе презерватива. Кроме того, отказ презерватива не всегда неизменно приводит к беременности.

Два исследования демонстрируют важность постоянного использования презерватива как противозачаточного средства. Оба эти исследования указывают, что непостоянное использование презерватива оказывает значительно большее воздействие на увеличенную частоту беременности, чем разрыв презерватива, вне зависимости от причины разрыва презерватива.

В одном из исследований было доказано, что не использование презерватива в течение одного единственного биологического цикла, имело большее воздействие на ежегодную вероятность возникновения беременности, чем более высокий процент разрывов презерватива. Так, если имеется один цикл неприменения презерватива вне 13 циклов в году, то при частоте разрыва презерватива 2 процента, ожидается более чем четырехкратная ежегодная вероятность возникновения беременности - с 3.8 до 18 на 100 женщин.Напротив, если частота разрывов презерватива увеличивается с 2 процентов до 4 процентов, но презервативы используются постоянно, ежегодная вероятность беременности всего лишь удваивается с 3.8 до 7.5 на 100 пар (Dominik)

 

Рис. Вероятность беременности при постоянном (красным цветом) и непостоянном (черный цвет) использовании презервативов, в зависимости от частоты разрывов презервативов

Второе исследование проводилось при активном участии FDA, в нем оценивалось среднее количество спермы, выделенное в течение полового акта при разрыве презерватива, наличии какого-то технического брака или не применения презерватива. Приблизительно 2 процента спермы было выделено из-за разрыва презерватива. Выделение спермы, зависящее от отверстий в мембране латекса, было оценено ранее в работе in vitro. (Carey; Lytle), в исследовании же FDA фактически не было отмечено выделения семенной жидкости, связанное с отверствиями в мембране латекса.

Способность пары к оплодотворению зависит от различных физиологических факторов, которые также влияют на частоту незапланированной беременности. Например, в репродуктивном периоде люди старшего возраста в среднем менее часто беременеют, чем молодые. Среди женщин с нерегулярным, чрезвычайно коротким или длинным менструальным циклом, меньшая плодовитость может быть связана с гормональными нарушениями. Мужчины с ЗППП в анамнезе могут быть бесплодны, так же как и женщины с воспалительными заболеваниями половых органов. Измерения плодовитости трудны, однако, и не имеется никакого индекса инкапсуляции. Тем не менее, все эти факторы, вероятно, вносят свой вклад в наблюдаемую вариабельность частоты незапланированной беременности в различных группах пользователей презервативами.

Частота и выбор времени полового акта. Овуляция может происходить на протяжении нескольких определенных дней в течение менструального цикла. Пара имеет половое сношение более часто, поэтому высока вероятность возникновения незапланированной беременности в течение этих дней. В связи с этим при исследовании частоты беременности необходимо учитывать частоту и выбор времени полового сношения. Поэтому, характеристика участников - важная часть проекта любого исследования эффективности презерватива. Исследование презервативов с самой низкой частотой незапланированной беременности проводилось среди пользователей старших возрастных групп с возможно более низкой частотой половых актов, и с более низкой вероятностью овуляции, чем среди более молодых пользователей. (Potts)

Таким образом, результаты клинических исследований необходимо обобщать с некоторой осторожностью.

Методология исследования. Для оценки частоты незапланированной беременности кроме поведения и характеристики когорт имеют значение методологические особенности исследования.

(Это истинно для всех методов исследования также как и для презервативов). Очень важно правильно выбрать время для отбора данных. Понятно, что ретроспективное исследование, которое включает интервью относительно противозачаточного поведения в прошлом и анамнеза беременности, конечно, уступит результатам проспективного исследования, но последнее требует регулярных посещений клиники. Поэтому большинство данных по эффективности презерватива получено в ретроспективных исследованиях. Этот недостаток будет исправлен недавно законченным проспективным исследованием, результаты которого в настоящее время находятся в процессе обработки. (Nelson)

Результаты по частоте незапланированной беременности довольно широко могут различаться в зависимости от методов обработки данных. Существует несколько методов оценки эффективности презервативов. Индекс Перле - отношение числа беременностей, наблюдаемых в исследовании, на общее количество лет, которое все участники исследования наблюдались.

Метод таблиц дожития - наиболее распространенный и точный метод для оценки эффективности презервативов, в связи с тем, что в нем учитывается каждый месяц исследования отдельно, и суммируется за 6 или 12 месяцев исследования.

 

Эффективность презервативов из латекса для предотвращения болезни

 

В отличие от предотвращения нежелательной беременности, когда непреднамеренный результат может происходить только в течение части менструального цикла и на протяжении репродуктивного периода, передача болезни может происходить в течение любого периода и каждого полового акта для всех людей, независимо от возраста. Несмотря на этот огромный риск, обычно отмечается неприменение презервативов даже среди людей при очень высоком риске заражения ЗППП.

Проводились многочисленные исследования, посвященные риску заражения ЗППП у пользователей презервативами. В этих исследованиях проводилось сравнение риска возможности заразиться ЗППП среди пользователей презерватива, против риска возможности заразиться ЗППП среди тех людей, которые не используют презервативы. Фактически во всех клинических и эпидемиологических исследованиях было найдено существенное снижение риска болезни среди пользователей презерватива. (Cats, Daly)

Создается впечатление, что презервативы из латекса со спермицидами или без использования спермицидов, являются эффективными для предотвращения болезни. Присутствие или отсутствие спермицидов не влияет на защиту против ЗППП. Данные FHI показывают, что частота цервикальных и влагалищных типов ЗППП среди работниц коммерческого секса, использующих, и не использующих спермициды была приблизительно равной. (Roddi)

Как и с предотвращением беременности, постоянное использование презервативов является лучшей защитой от болезни. Данные исследования в Таиланде показывают, что программа "продвижение презерватива", которая по сообщениям добилась почти повсеместного использования презервативов в коммерческом сексе, привела к значительному снижению бактериальных случаев ЗППП, (Hanenberg) и уменьшению распространенности ВИЧ среди мужчин, военных призывников Таи . (Nelson)

Таблица.1. ВИЧ- инфекция в проспективном исследовании

 

 

% инфицированных в зависимости от использования презервативов

Исследование

N *

Постоянно использовали

Использовали непостоянно

Не использовали

Saracco

305

1.7

14.5

10.1

Vincenzi

256

0.0

9.9

Не сообщено

Deschamps

177

2.4

13.3

14.4

* Пары, которые остались сексуально активными

Наиболее убедительные данные относительно факторов риска для заражения инфекцией ВИЧ получены в проспективных исследованиях серодискордантных пар, среди тех, где один партнер инфицирован, а другой - нет. В этих ситуациях, отмечается более точное и более четкое ведение записей об использовании презерватива, чем в ретроспективных исследованиях. (Feldblum). Три недавних исследования гетеросексуалов серодискордантных пар сравнили частоту сероконверсии ВИЧ (где неинфицированный партнер становится инфицированным) в парах, нерегулярно использующих презервативы (см. Таблицу 1-1).

Из этих исследований можно сделать два чрезвычайно важных заключения. Во первых, при постоянном использовании презерватива, частота инфекции ВИЧ среди неинфицированных партнеров была меньше, чем 1 процент в год. Во вторых, в ситуациях, где один партнер определенно инфицирован, непостоянное использование презерватива может быть столь же опасно, как и не использование презерватива вообще.

В многоцентровом итальянском исследовании участвовало 305 сексуально активных серонегативных женщин и их партнеров, инфицированных ВИЧ мужчин. За 24 месяца наблюдения было отмечено 3.9 заражений на 100 человеко-лет (Saracco). Сфера действия ВИЧ была уменьшена на 84 процента среди женщин, которые всегда использовали презервативы по сравнению с женщинами, которые никогда их не использовали или использовали непостоянно (отношение шансов 0.2; 95 %доверительный интервал 0.1-0.5). Среди 171 женщин, использовавших презервативы постоянно, были инфицированы 1.7 процента женщин. Процент инфицированных был выше среди тех, кто использовал презервативы только часть времени (14.5 процента из 55 женщин), по сравнению с теми, кто никогда не использовал презервативы (10.1процент из 79 женщин).

В совместном международном европейском исследовании было зарегистрировало 378 серонегативных регулярных партнеров инфицированных ВИЧ мужчин или женщин; 256 пар продолжали иметь влагалищное или анальное половое сношение. (De Vincenzi) Приблизительно половина пар использовала презервативы при каждом половом сношении, и среди этих пар никаких сероконверсий не произошло (95 % ДИ 0-1.5 ). Почти 10 процентов из 121 пар, использовали презервативы нерегулярно. Заболеваемость ВИЧ среди них составила 4.8 (95 %ДИ 2.5-8.4). Заражение произошло даже у тех 50 процентов пользователей, которые сообщили, что используют презервативы по крайней мере половину времени.

В Гаитянском серодискордантном исследовании пар, 63 процента пар прекратили половую активность вскоре после выявления у них ВИЧ, 177 пар остались сексуально активными (Deschamps). Частота инфекции у них составила 1.0 на100 пар, для тех кто всегда использовал презервативы (2.4 процента из 42 пар), по сравнению с 6.8 процента на 100 пар, для тех кто использовал презервативы непостоянно ( отношение шансов 0.1). Как и в Итальянском исследовании, не имелось почти никакого различия в риске инфекции между непостоянными пользователями презервативов и не пользователями. Из 45 непостоянных пользователей, 13.3 процента были инфицированы; из 90 не пользователей, были инфицированы 14.4 процента.

Эти три исследования показывают, что постоянное использование презерватива чрезвычайно эффективно против передачи ВИЧ. Однако, среди серодискордантных пар, непостоянное использование презерватива несет значительный риск инфекции ВИЧ.

Таким образом, непостоянное использование презерватива практически не защищает против ВИЧ инфекции, и такое использование презерватива по эффекту сравнимо с его неприменением.

В большинстве случаев, однако, использование презерватива, даже непостоянно, выгодно для здоровья, так как в отличие от серодискордантных пар, у большинства людей не с каждым половым партнером возникает риск ВИЧ инфекции. Следовательно, большинство людей уменьшит риск инфекции, используя презервативы.

Проницаемость мембраны латекса

 

Презервативы из латекса фактически почти полностью блокируют прохождение генитальных жидкостей и их элементов между сексуальными партнерами. Презервативы разработаны таким образом чтобы блокировать прохождение таких организмов как сперматозоиды ( 0.003 миллиметров или 3000 нанометров в диаметре) а также возбудителей ЗППП : N. gonorrhoeae (800 нанометров), C. trachomatis (200 нанометров), ВИЧ (125 нанометров) и вируса гепатита B (40 нанометров).

Для того чтобы быть эффективными для профилактики болезни, дефекты в мембранах латекса не должны позволять возбудителю проходить через неповрежденные устройства. Сканирующая электронная микроскопия презервативов из латекса указывает на наличие ямок и шероховатостей, но не обнаруживает пор, которые бы проникали сквозь всю толщу мембраны. (Kish) Лабораторные исследования вообще обнаружили, что вирусы не проходят через неповрежденные презервативы из латекса, даже, когда изделие растянуто. (Conant; Katznel; Minuk; Perre; Reitmeijer; Judson)

Две группы исследователей из FDA с помощью моделирования провели лабораторные испытания для проверки проходимости презервативов из латекса. Carey и коллеги использовали флуорисцентные пластмассовые микросферы 110 нанометров в диаметре, приблизительно эквивалентные размерам ВИЧ. Кроме того, была подобрана степень кислотности, поверхностного натяжения, вязкости, температуры, давления аналогичные эякуляту. Было исследовано 89 презервативов. Хотя среди 29 презервативов была выявлена утечка жидкости, количество ее, пересекающее мембрану было очень незначительным - менее 0.1 микролитра, соответствующее 0.01 проценту от типичного объема эякулята, т.е. количество, которое не будет содержать частиц вируса у вирус инфицированного мужчины (Carey). Таким образом, даже с возможной утечкой эякулята в некоторых изделиях, авторы посчитали, что использование презерватива, снижает вероятность воздействия ВИЧ в 10000 раз. Из этого исследования авторы сделали вывод, что использование презерватива из латекса, хотя и не полностью, устраняет риск заражения ВИЧ, является чрезвычайно надежной защитой против ВИЧ инфицирования(Carey).

FDA, управляя вязкостью, поверхностным натяжением и давлением, проверили 470 презервативов из латекса, используя вирус, размерами приблизительно 30 нанометров в диаметре (то есть, приблизительно в четыре раза меньше чем ВИЧ). В 12 презервативах (2.6 процента), некоторое количество вирусных частиц прошли через мембрану латекса, медиана 4 x 10-3мл (Lytle). Это исследование показало, что в реальных условиях вирусное проникновение будет в 100 раз меньше. Подобно исследованию Carey, это лабораторное моделирование позволило сделать заключение, что презервативы из латекса чрезвычайно эффективны, но не являются абсолютно совершенными барьерами для проникновения вирусов.

Заключение

Лабораторные исследования показывает, что неповрежденные презервативы из латекса формируют барьер, который является почти всегда непроницаемым к сперматозоидам и возбудителям ЗППП. Постоянное и правильное использование презервативов из латекса, существенно снижает риск возникновения непреднамеренной беременности и ЗППП, хотя он все же существует.

Важно помнить различие между совершенным и типичным использованием презерватива, при обобщении исследований по частоте возникновения незапланированной беременности. Другим важным выводом является то, что презервативы со спермицидами не улучшают защиту против цервикальных и влагалищных ЗППП.

Исследования позволили сделать два важных вывода для служб общественного здравоохранения. Во-первых, презерватив из латекса - чрезвычайно надежное средство по способности блокировать проход спермы или патогенных микроорганизмов. Во вторых, постоянное и правильное использование презервативов гораздо более важный фактор в предотвращении, как беременности, так и болезни, чем отказ изделия, связанный с его разрывом или сползанием.